Se define la Nutrición Artificial
como aquél tipo de nutrición que se le
proporciona a un individuo
cuando éste es incapaz de ingerir cualquier tipo de comida
por vía oral. La manera de administrar dicha
nutrición artificial al individuo puede hacerse mediante
sondas naso-gástricas, conociéndose ésta
como nutrición enteral, o a través del torrente
sanguíneo, denominándose como nutrición
parenteral.
La Nutrición Enteral (NE) es
la
administración de nutrientes por vía digestiva,
debido a la incapacidad de ingerir todos los nutrientes
necesarios por vía oral. Para su administración es necesario el uso de
sondas que permitan la llegada de los nutrientes al
estómago. La administración de nutrientes puede ser en
forma de dieta total (la dieta se administra íntegramente
por la sonda) o bien en forma de suplementos (complemento de la
dieta habitual administrada por vía oral). La
Nutrición Parenteral (NP) consiste en la
administración de nutrientes al organismo por vía
endovenosa, ante la imposibilidad de éste para ingerirlos
totalmente por vía enteral. Para su administración
se requiere de la inserción de un catéter largo
adecuado, por el cual se infundirá la solución
indicada. La administración de dicha nutrición
puede ser de dos tipos: por vía central (suministro de
nutrientes a través de una vena central de gran calibre,
generalmente se utiliza la vena cava superior) o
periférica.
En la evaluación
de éstas soluciones no
estaremos evaluando las preparaciones listas para su uso de
marcas
comerciales. Se definen como productos
listos para su uso
[Ready-to-Use (RTU)] en nutrición
parenteral las mezclas de
macronutrientes, con/sin minerales y sin
vitaminas ni
oligoelementos, que son elaboradas y comercializadas por la
Industria
Farmacéutica en bolsas, lo cual es responsabilidad de las casas comerciales.
Como en todo procedimiento
clínico, la alimentación
parenteral tiene riesgos,
algunos no se podrán evitar y surgen de la propia
técnica, otros son potenciales y previsibles.
La complicación con más incidencia es la
infección, ya que desde el momento de su
preparación, la NP es un excelente caldo de cultivo para
diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.:
Candida albicans). La complejidad de su preparación
así como la adición de las diferentes sustancias
con la manipulación consecuente, aumentan el riesgo de
contaminación.
En la nutrición enteral, la sonda orogástrica
facilita la puerta de entrada y estimula el crecimiento de
gérmenes del tracto gastrointestinal alto. Las sondas
nasoyeyunales evitan el efecto protector del ácido
gástrico. La leche materna
y alimentos
formulados administrados por infusión continua a temperatura
ambiente por
varias horas, produce proliferación de microorganismos.
Conteos de microorganismos de 106/ml se han asociado en algunos
lactantes con sepsis y enterocolitis necrotizante.
2.1 CONTROL
MICROBIOLOGICO:
El riesgo de contaminación
microbiológica de las nutriciones parenterales (NP) es
bajo si se controlan las condiciones de preparación
aséptica y ésta se realiza en una Cabina de Flujo
Laminar. Las NP deben satisfacer los estándares
biológicos de esterilidad y de determinación de
pirógenos para fluidos de gran volumen.
Diariamente se deben tomar muestras de todas las nutriciones
preparadas, y cultivar de forma aleatoria algunas de ellas por
inoculación de una alícuota de la NP a un medio de
cultivo para bacterias y
hongos o bien mediante filtración de 50 ml de la NP y
recogida posterior del filtro sobre una placa de agar-sangre.
Posteriormente se evaluarán los procedimientos.
El método
permite conocer la seguridad del
procedimiento de trabajo en lo
que se refiere a contaminación microbiológica
aunque no permita "a priori" validar la esterilidad de una
determinada unidad nutriente.
La Nutrición Enteral es una
técnica terapéutica utilizada para aportar
nutrientes en forma efectiva a pacientes incapacitados para
recibir sus requerimientos nutricionales por la vía oral,
en pacientes con tubo digestivo adecuadamente funcional. A pesar
de ser una técnica segura y económica, puede
asociarse a complicaciones infecciosas relacionadas con la
contaminación bacteriana de las fórmulas. Esta
contaminación es seguida de múltiples
manifestaciones clínicas desde la colonización
microbiana asintomática del tubo gastrointestinal,
gastroenteritis aguda, hasta la septicemia. La
contaminación microbiana de las fórmulas puede
producirse en diversas etapas, desde su producción hasta la administración
al paciente.
Es importante anotar que la colonización
como la infección gastrointestinal asociada a la
nutrición enteral, representan un factor de riesgo de
infecciones urinarias, neumonía y otras patologías
relacionadas.
En la Nutrición Enteral, uno de sus
principales riesgos es la contaminación microbiana que
puede causar infección sistémica. Una de las
principales complicaciones de la nutrición enteral es la
contaminación de las fórmulas empleadas. En la
literatura se ha
comunicado que 30 a 90% de las fórmulas enterales se
contamina ( Ref. Anderson K R, Norris D J, Godfrey L B, Avent K
C, Butterworth C E. Bacterial contamination of
tube-feeding formulas. JPEN 1984; 8: 673-8.)
Hay evidencia de que soluciones enterales
contaminadas con 10² UFC/ml de gramnegativos, representa un
importante factor para el desarrollo de
infecciones nosocomiales. Esto es particularmente significativo
para los pacientes vulnerables incluyendo recién nacidos,
los pacientes con quemaduras y aquellos con el sistemas inmune
comprometido. La contaminación microbiana puede ser
causada por el manejo inapropiado y la limpieza de los alimentos,
deficiencia e la calidad de la
materia prima,
el sistema de
transporte, la
dilución de formulas preparadas, la ruptura del sistema de
almacenamiento,
la adición de colorantes y otras substancias, periodos de
alimentación muy largos y la pobre práctica de
higiene.
Algunos investigadores han reportado que
aislamientos 104 UFC/ml son propensos ha provocar
colonización ( Ref. Anderton A, Aidoo C. The effect
of handling procedures on microbial contamination of enteral
feeds. J. Hosp. Infect. 11: 364-372, 1988. )
La contaminación de las fórmulas
provocan desde intoxicaciones
e infecciones hasta síntomas gastrointestinales
(distensión, vómitos, diarrea),
colonización de la vía
gastrointestinal, sepsis, neumonía,
periodo de hospitalización más prolongado y mayor
mortalidad. En éste sentido, es la diarrea la más
frecuente. Anderson et al ( Ref. Anderson K R, Norris D J,
Godfrey L B, Avent K C, Butterworth C E. Bacterial
contamination of tube-feeding formulas. JPEN 1984; 8:
673-8 )
Dado que la Nutrición Parenteral
debe ser una preparación estéril, el proceso de
elaboración debe garantizar el mantenimiento
de las condiciones de asepsia durante la manipulación para
conseguir la esterilidad del producto
final. La composición de la nutrición parenteral
constituye un medio de cultivo ideal para determinados
gérmenes, sobre todo Gram Negativos y hongos
(principalmente Candida albicans).El origen de la
contaminación puede estar ya sea en las condiciones
ambientales (contaminación del aire ) o en una
manipulación no inadecuada. La A.S.P.H. incluye
la preparación de NP dentro de la categoría de
Riesgo 2 para preparaciones estériles .La complejidad de
su preparación exige múltiples transferencias de
volumen y aditivos, con sus correspondientes manipulaciones,
aumentando el riesgo de contaminación.
Control microbiológico del agua
destilada para inyectables :
El control microbiológico del agua para
inyectables se circunscribe a :
Esterilidad
Inspección por partículas
extrañasDeterminación de endotoxinas
pH
Como se trata, al igual de las soluciones
parenterales, de una solución estéril, recomendamos
la misma técnica que para las soluciones parenterales que
se describen abajo.
Control microbiológico de
soluciones parenterales:
El control de
calidad de las mezclas de nutrición parenteral
debería seguir las directrices y recomendaciones de
preparaciones estériles. En éste sentido, el primer
control de calidad realizado a la mezcla es el Control
visual. Cada formulación debe someterse a una
inspección visual para detectar la formación o
presencia de partículas contaminantes, así como la
integridad de la emulsión. El objetivo es
identificar partículas mayores de 50 mm, y si es posible,
signos de
inestabilidad o incompatibilidad. El control
microbiológico se realiza mediante de la siguiente
manera:
a) Colocar 1.0 ml de la muestra a
analizar en 9 ml de medio líquido de enriquecimiento,
tales como caldo de soja y tripticasa, caldo Columbia,
Tioglicolato con indicador, etc.b) Cultivar igualmente 5 ml de la
muestra en un frasco de detección automatizada de
hemocultivos, tales como el Bactec o el BacTalert.c) Colocar 1 ml de la muestra en sendos
platos Petri estériles de agar sangre, agar chocolate
y Sabouraud dextrosa agar.d) Mezclar por rotación.
e) Incubar a 35.5 ºC por 48 horas
en ambiente aeróbico y CO2 por bacterias, y el
Sabouraud dextrosa agar por 7 días.f) Determinar la presencia de
colonias.g) Si están presentes,
enumérelas e identifique el microorganismo.
2.1.3 Control microbiológico de
soluciones Enterales:
a) Colocar 1.0 ml de la muestra a
analizar en 9 ml de medio líquido de enriquecimiento,
tales como caldo de Tripticase y soja , caldo Columbia,
Tioglicolato con indicador, etc.b) Colocar 1.0 ml de la muestra en 50 ml
de buffer fosfato estéril.c) Disolver por calentamiento 2 tubos de
Red bile agar y agar base. Dejar enfriar evitando la
coagulación del agar.d) Colocar 1 ml de la suspensión
de la muestra y el buffer en sendos platos Petri
estériles.e) Agregar a cada uno el contenido de
cada tubo de agar líquido.f) Mezclar por rotación.
g) Incubar a 35.5 ºC por 48
horas.h) Contar el número de colonias
en el red bile y agar base.i) Identificar el microorganismo y
prueba de sensibilidad a los antibióticos, si hubiera
crecimiento.
Cultivo por Listeria monocytogenes:
Para el aislamiento de Listeria, 25 g de cada
muestra es
transferido a 225 ml de caldo UVM (University de Vermont, caldo
de enriquecimiento para Listeria) e incubado a 22 +/- 2
h a 30°C. Despues de esto, 0.1 ml es transferido a 10 ml de
caldo de Fraser e incubado a 37ºC por 24 h +/- 2h. Pasada la
incubación, tomar muestra del caldo con un asa y estriar
sobre la superficie de un plato de agar Oxford. Incube a
37ºC por 48 horas y evalue por presencia de colonias tipicas
de Listeria. Esta es confirmada por iluminación de Henry, morfología, tinción de Gram,
movilidad, propiedades hemolíticas, CAMP (Christie, Atkins
and Munch-Peterson) con S. aureus, y utilización de la
xylosa y rhamnosa.
Interpretación del cultivo:
Investigaciones publicadas por el CDC
determinaron que la administración de fórmulas
enterales con recuentos de mesófilas de > 104 ufc/ml se
asociaba a colonización gastrointestinal y valores de
> 105 ufc/ml a infección9. en base a lo cual el F.D.A.
publicó en 1995 como criterio de rechazo de una
fórmula enteral recuento de
bacterias mesófilas de > 104 ufc/ml .
Sin embargo, los estándares de calidad
microbiológica más utilizados internacionalmente
son los que publicó en 1986 la British Dietetic
Association ( Ref. Anderton A, Howard J P, Scott D W.
Microbiological control in enteral feeding. Summary of a
guidance document prepared on behalf of the Committee of the
Parenteral and Enteral Nutrition Group of the British
Dietetic Association. Hum Nutr: Appl Nutr 1986; 40A: 163-7. )
Estos estándares consideran que una
fórmula enteral recién preparada debe tener un
recuento de mesófilas de < 102 ufc/ml, ausencia de
coliformes totales y fecales. Igualmente se acepta al
término de su administración un recuento de
mesófilas de < 103 ufc/ ml y de coliformes totales de
< 10 ufc/ml y ausencia de coliformes fecales.
De hecho es inaceptable el aislamiento de :
– Bacillus cereus- Coliformes- E. Coli- Listeria
Monocytogenes- Salmonella- Staphylococcus Aureus- Yersinia
enterocolítica
Se consideran bacterias coliformes aquellas
enterobacteriáceas lactosa positiva, como es el caso de
Escherichia sp. Klebsiella sp , Enterobacter sp. y Citrobacter
sp. Son importantes como indicadores de
contaminación del agua y los alimentos.
Se define como coliformes fecales a aquellos que
fermentan la lactosa a 44,5 – 45,5 °C, análisis que permite descartar a los
coliformes en general de la E. coli ( 90%).
En cuanto a las soluciones parenterales,
éstas deben ser absolutamente estériles.
2.2 Determinación de Endotoxinas en
Soluciones Parenterales y Agua Destilada para inyectables
:
Principio:
Las endotoxinas, lipopolisacaridos de la pared
celular de bacterias gram- negativas, desencadenan una
reacción de coagulación sobre el LAL ( Lymulus
Amebocite
Lysate ). Este test de
coagulación, basado en la incubación, a 37º C
por 1 hora, de series de dilución de muestras y del
estándar, en presencia del reactivo LAL, permite, mediante
la determinación del punto final de coagulación
(gel firme al giro de 180 º) la obtención de
resultados reproducibles.
Es importante establecer que la
determinación de niveles de endotoxinas en soluciones
parenterales, solo puede ser responsabilidad del personal de la
Institución, cuando éstas preparaciones sean
confeccionadas en el Hospital y para uso de sus pacientes.
La responsabilidad de la totalidad de las
pruebas de
control de calidad, incluidas las endotoxinas, de las soluciones
parenterales obtenidas de casas comerciales, será de su
completa responsabilidad . Las autoridades hospitalarias han de
exigir un certificado de control de calidad amplio, sobre cada
lote de solución parenteral recibida para uso de los
pacientes del hospital.
A continuación se describe la metodología de la determinación de
los niveles de endotoxinas, para las soluciones parenterales
producidas en el hospital.
2.2.1 Procedimiento :
a) La muestra ( 5.0 ml de
solución parenteral ) debe ser enviada al laboratorio
en un envase estéril y libre de pirógenos, tal
como una jeringuilla de 10 ml.b) Recomendaría la
utilización de un test rápido de screening,
conocido como Single Test Kit, como el nuevo test de
Associates of Cape Cod, llamado Pyrosate® con
sensibilidad de 1.0 EU/ml , en tubos despirogenizados y con
producción de resultados en 30 minutos.c) Otro kit equivalente es el de
Cambrex Co , el cual es un tubo libre de
pirógenos que trae incluido el reactivo LAL
liofilizado ( Pyrogen® ) con una sensibilidad de 1.0
EU/ml.d) En ambos casos la metodología
incluye :
ii. Adicionar el volumen de muestra
indicado en el insertoiii. Incubar por el tiempo
señalado en el insertoiv. Observar por formación de
coágulo firme en el tubo
Nota : Hemos recomendado un sensibilidad
de 1.0 EU/ml, ya que diversos estudios han determinado los
niveles de endotoxina en sangre humana normal en 0.5 EU/ml.
2.2.1.1 Interpretación de la prueba :
Una prueba negativa ( No coágulo )
indica que los niveles de endotoxinas de la muestra están
por debajo de la sensibilidad del reactivo ( 0.5 EU/ml ), por lo
que la muestra esta libre de endotoxinas en niveles
peligrosos.
Una prueba positiva ( Presencia de
coágulo firme con el tubo invertido ) indica que la
muestra contiene niveles de endotoxinas superiores a 0.5 EU/ml,
lo cual sugiere probable contaminación o presencia de
substancias pirogenéticas en la solución
parenteral.
El valor normal
de endotoxinas para agua de inyectables debe ser de < 0.25
EU/ml
NOTA : Se deja establecido que las técnicas
descritas con anterioridad, pueden ser aplicables a otras
soluciones parenterales, tales como las soluciones de cloruro de
sodio isotónico y solución de dextrosa al 5%, entre
otras.
Adicionalmente se recomienda tomar muestras de
forma periódica del aire de la cabina
de flujo laminar en que se preparan las soluciones. Ver el
Manual de Calidad Ambiental en Instituciones
de Salud ( Lic. Eric
Caballero ).
2.3 Bibliografía de interés
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Evaluación
de la calidad microbiológica de productos medicinales
manufacturados en el hospital
Las técnicas que se describen a
continuación, corresponden a emulsiones, suspensiones,
soluciones (orales y tópicas) y jarabes. Sin embargo,
algunas modificaciones son factibles para la evaluación de
otras formas de presentación como productos sólidos
, especialmente polvos tópicos como las preparaciones
antimicóticas.
Las pruebas microbiológicas que se pueden
aplicar incluyen
1.- Ensayo de
esterilidad
2.- Recuento microbiológico de bacterias y
hongos.
3.- Límite máximo de aerobios
3.- Ausencia de patógenos
4.- Prueba de endotoxinas bacterianas (
Pirógenos )
Es importante anotar que algunos productos de
consumo
humano, podrían ser no necesariamente estériles, a
los cuales se le puede realizar los siguientes exámenes
:
Recuento de aerobios totales
Recuento de levaduras y hongos
Búsqueda de Staphylococcus aureus y
Pseudomonas aeruginosaBúsqueda de E. coli y Salmonella
Los criterios de aceptación deben contar
con un recuento total de microorganismos aerobios, hongos y
levaduras, bajo criterios aceptables. De igual manera debe
contemplarse la ausencia de patógenos, tales como la
Escherichia coli y Salmonella sp para productos
de uso oral y de Staphylococcus aureus y Pseudomonas
aeruginosa, si son para uso tópico.
3.1 Test de Esterilidad :
Se efectúan test de esterilidad por el
método de inoculación directa y también se
puede realizar por filtración de membrana.
3.1.1 Jarabes , Soluciones y Equivalentes
:
a) Determinación del número de
colonias por mililitro ( UFC/ml ) :
h) Colocar 1.0 ml de la muestra a
analizar en 9 ml de medio líquido de enriquecimiento,
tales como caldo de soja y tripticasa, caldo Columbia,
Tioglicolato con indicador.i) Colocar además, 1.0 ml de la
muestra en 50 ml de buffer fosfato estéril.j) Disolver por calentamiento 2 tubos de
Red bile agar y agar base. Dejar enfriar evitando la
coagulación del agar.k) Colocar 1 ml de la suspensión
de la muestra y el buffer en sendos platos Petri
estériles.l) Agregar a cada uno el contenido de
cada tubo de agar líquido.m) Mezclar por rotación.
n) Incubar a 35.5 ºC por 48
horas.o) Contar el número de
colonias.
b) Identificación del microorganismo
:
1. Colocar una gota de la muestra a examinar en
los siguientes medios de
cultivo :
a) Agar sangre
b) McConkey agar
c) Agar dextrosa Sabouraud
d) Agar chocolate
2. Incubar los platos de agar sangre, agar
chocolate y agar McConkey a 35.5 ºC por 48 horas.
3. Incubar el plato de Sabouraud Dextrosa agar
por 15 días.
4. Si hay crecimiento de colonias, proceder a la
identificación con los métodos
rutinarios del laboratorio.
Nota : Es importante en el caso de el
análisis de Jarabes, la presencia de Levaduras, lo cual se
explica por la alta concentración de azúcar
de éste tipo de productos. Especial cuidado hay que
reservar para la posible contaminación con Staphylococcus
aureus, Pseudomona aeruginosa, Salmonella sp y E. coli.
3.2 Definiciones de interés :
Adulterado : Alimento que ha sido
preparado o empacado bajo condiciones
Agente humectante : Es un agente
químico que reduce la tensión superficial del
agua.
Agente tenso activo : Ingrediente de un
detergente que permite que agua y la grasa se mezclen.
Antiespumante : Un aditivo para suprimir o
inhibir la producción de espuma, controla la espuma a un
bajo nivel, generalmente son compuestos de silicón, usados
en muy bajos niveles, son también conocidos como
depresores de espuma.
Autótrofo : Microorganismos que
puede utilizar exclusivamente compuestos inorgánicos como
elementos nutritivo; su única fuente de carbono es el
Co2.
Biodegradabilidad : Para un detergente es
una medida de la habilidad de un surfactante de descomponerse por
procesos
biológicos, especialmente por bacterias presentes en
sistemas de tratamientos de residuos, en superficies de aguas y
en la tierra.
Biofilm : Microlonias de bacterias
adheridas o fijadas en superficies y protegidas después
por desechos de mucopolisacaridos.
Buffer (amortiguador, regulador ) :
compuesto químico que hace que se mantenga constante
dentro de ciertos limites, el pH de una
solución aunque se añada acido o álcali a la
misma.
Catalizador : Una sustancia que hace que
sea mas rápida una reaccion química sin llegar a
realizar un cambio
químico en esta misma durante el proceso.
Cáustica : Termino genérico
para componentes con un pH mas arriba que 7.
CFR: Code of Federal Regurations publica
registros
federales de productos Químicos.
Coeficiente fenólico : Es el
resultado de la valoración de un análisis
comparativo de algún compuesto comparado con la
efectividad de el Fenol en la eliminación de
microorganismos en un tiempo
determinado.
Concentración : Cantidad de
compuesto disuelto en un volumen de liquido. Fuerza de la
solución.
Curva de crecimiento :
representación grafica del proceso de crecimiento (cambios
de población) de las bacterias en las diversas
fases del desarrollo en un medio de cultivo.
Demanda bioquímica de oxígeno
(BOD): Es un parámetro para determinar de la cantidad
de oxigeno
requerida por los microorganismos para metabolizar o digerir el
material orgánico en el agua
residual.
Demanda química de oxígeno :
Una medida de la capacidad de consumo de oxigeno en materia
orgánica e inorgánica presentes en el agua
residual.
Diluir : Reducir la concentración
de un liquido.
Emolientes : Son materiales que
acondicionan la piel, ayuda a
conservarla y suavizarla.
Emulsificante : Es un compuesto
químico tal como un surfactante el cual mezcla aceite con
agua en forma de emulsión.
Emulsión : Es la mezcla de dos
líquidos los cuales no son miscibles uno en el otro,
ejemplo aceite en agua o viceversa, la mezcla se hace posible por
el uso de un compuesto emulsificante típicamente llamado
un surfactante.
Enzima : Son proteínas
producto de una reacción microbiológica que ayudan
a una reacción generalmente con fines biodegradables.
HACCP : The Hazard Análisis and
critical control point es un sistema preventivo y dinámico
en el control de riesgos y puntos críticos de control,
herramienta muy útil en la seguridad sanitaria en la
industria alimenticia.
Humectación : Es la capacidad que
tiene un liquido de humedecer uniformente una superficie.
Ingrediente inerte : Es el ingrediente que
contiene un producto el cual no contribuye en la función de
el mismo.
Polizacárido : Hidrato de Carbono
formado por la polimerización de muchas moléculas
monosacáridos; por ejemplo, almidón, celulosa,
glicógeno.
POAM: Unidad de medida en base a
concentración conocida como partes por millón o
miligramos por filtro.
Quelatante : Compuesto químico que
secuestra iones (tal como calcio, hierro,
cobre) en
solución, usado en detergentes para incrementar la
eficacia.
Saponificación : Es el proceso de
convertir grasa en jabón por reacción con productos
alcalinos como el hidróxido de sodio.
Porcentaje de sólidos : Es la
cantidad de sólidos disueltos en una solución,
generalmente se refiere a la concentración de ingrediente
activo.
Solución neutral : Es cuando se
tiene una solución con pH=7.
Solución : Mezcla de dos o mas
productos o líquidos con concentraciones.
Solvente : Un liquido que puede disolver
un material para formar una solución, ejemplo, agua,
alcohol,
etc.
Surfactante : Se llama a un agente que
tiene una superficie activa, referido a un compuesto
orgánico, y puede cambiar las propiedades de la superficie
de el liquido al que se agrega.
Suspensión : Proceso de mantener
atrapados particular sólidos en uno.
Viscosidad : Es la resistencia que
presentan los líquidos al fluir.
Inocuo : libre de enfermedades.
Evaluación
de la eficiencia de antisépticos y
desinfectantes
4.1 Los tipos de germicidas y sus mecanismos
de acción
:
a) Inorgánicos :
1.- Metales: Los más efectivos son
el mercurio,
plata ,cobre y zinc. Actúan inactivando las
proteínas celulares al combinarse con ellas. Entre los
compuestos de mercurio que se emplean como
antisépticos en heridas superficiales de la piel y mucosas
están el mercurocromo (mercromina) y el mertiolato. Entre
los compuestos de plata utilizados como
antisépticos está el nitrato de plata (AgNO3) .
Entre los compuestos de cobre se encuentra el sulfato de
cobre (CuSO4) que se utiliza como algicida en los recipientes
abiertos que contienen agua. Los compuestos de zinc
también son fungicidas por lo que se utilizan para tratar
el pie de atleta
2.- Acidos y álcalis: Actúan
alterando la permeabilidad y coagulando las proteínas. En
general los ácidos son
más eficaces que los álcalis. Dentro de estos
compuestos se encuentran el sulfúrico (H2SO4),
nítrico (HNO3), hidróxido
sódico (NaOH) e hidróxido
potásico (KOH).
3.- Compuestos inorgánicos
oxidantes: actúan oxidando los componentes de la
membrana y enzimas. El
agua oxigenada (H2O2) al 6% (20 volúmenes) se
utiliza como antiséptico en pequeñas heridas de la
piel.
4.- Halógenos: Los halógenos
especialmente el cloro y el iodo son componentes de muchos
antimicrobianos. Los halógenos son agentes fuertemente
oxidantes por lo que son altamente reactivos y destructivos para
los componentes vitales de las células
microbianas. El iodo es un antiséptico y el cloro un
desinfectante.
Cloro: La muerte de
los microorganismos por acción del cloro se debe en parte
a la combinación directa del cloro con las
proteínas de las membranas celulares y los enzimas. El
hipoclorito de sodio al 1% se puede utilizar como desinfectante
doméstico y hospitalario, y de hecho es el más
barato, pero también el más efectivo.Iodo:
El mecanismo mediante el cual el iodo ejerce su acción
antimicrobiana es debido a su acción oxidante. El iodo se
puede utilizar como antiséptico bajo dos formas:
i) tintura de iodo, es una
solución alcohólica (tintura) de iodo (I2)
más ioduro potásico (KI) o ioduro sódico
(NaI).ii) ii) iodóforos, son
mezclas de iodo (I2) con compuestos que actúan como
agentes transportadores y solubilizadores del iodo. Por
ejemplo, la povidona iodada (Betadine) es un complejo de iodo
y polivinil pirrolidona
(PVP).
Los agentes alquilantes actúan
añadiendo pequeñas cadenas de átomos de
carbono a las enzimas, que como consecuencia quedan inactivadas,
lo que ocasiona la muerte de las
células. El formaldehído, la formalina y el
glutaraldehído son algunos de estos compuestos.
El óxido de etileno es un compuesto
gaseoso que se utiliza como agente esterilizante para el
tratamiento de material termosesisible y objetos voluminosos que
no pueden ser esterilizados mediante otros sistemas. Sin embargo,
es un compuesto muy tóxico para la especie humana y su uso
ya ha sido reemplazado por otros más seguros.
b) Orgánicos :
1.- Alcoholes: Los alcoholes
actúan desnaturalizando las proteínas, disolviendo
las capas lipídicas y como agentes deshidratantes. El
etanol al 70% se usa como antiséptico de la piel y
como desinfectante en los termómetros clínicos
orales y algunos instrumentos quirúrgicos. El etanol y el
isopropanol son utilizados como desinfectantes y
antisépticos clínicos. Tomar en cuenta que el
alcohol etílico al 70% tiene un efecto
bacteriostático y que al 95% su efecto es bactericida.
2.- Fenol y compuestos fenólicos:
Una solución acuosa al 5% de fenol mata
rápidamente a las células vegetativas de los
microorganismos. Sin embargo, las esporas son mucho más
resistentes al fenol. Debido a que el fenol es tóxico y
tiene un olor desagradable ya casi no se usa como desinfectante o
antiséptico, siendo reemplazado por compuestos
fenólicos que son sustancias derivadas del
fenol menos tóxicas y más activas frente a los
microorganismos. Lysol es una mezcla de compuestos
fenólicos que se utiliza para desinfectar objetos
inanimados como los suelos, paredes y
superficies. El fenol y compuestos fenólicos actúan
alterando la permeabilidad de la membrana citoplásmica
así como desnaturalizando proteínas. El
hexaclorofeno es un compuesto fenólico que ha sido
reemplazado por la clorhexidina, menos tóxica para la
especie humana.
4.2 Evaluación de la actividad
antimicrobiana de los desinfectantes y antisépticos
:
Un factor importante a tener en cuenta para
establecer una política de uso de
desinfectantes y antisépticos en hospitales es la
estandarización de métodos de control de calidad de
estos productos de acuerdo con la naturaleza,
el estado
físico de las sustancias y el uso al que están
destinados
La determinación de la capacidad
bactericida de una sustancia es un tema complejo y sujeto a
polémicas. A pesar del gran número de pruebas
utilizadas, algunos métodos adolecen de muchos defectos y
los procedimientos de ensayo están apenas normalizados. La
evaluación de la eficacia de cualquier antimicrobiano debe
llevarse a cabo mediante unas pruebas de laboratorio bajo
condiciones rigurosamente controladas que permitan conocer su
eficacia y las condiciones en que ésta es mayor.
Muchas de estas pruebas relacionan el
antimicrobiano en estudio con la acción del fenol
(Coeficiente fenólico) lo que permite conocer el efecto
antimicrobiano global así como la dilución a
utilizar de la sustancia para un efecto bactericida o
bacteriostático.Todas estas pruebas con nombres y
técnicas diferentes tienen un núcleo o fundamento
común. Ponen en contacto la sustancia en estudio con las
poblaciones microbianas durante un cierto tiempo para determinar
el crecimiento o supervivencia de los microorganismos tratados con el
antimicrobiano. Esto se aplica tanto a bacterias, hongos y
virus.
4.2.1 Técnica de dilución en
tubo:
a) Primero se realizan diferentes diluciones del
agente químico. El mismo volumen de cada dilución
se dispensa en tubos estériles.
b) A cada tubo se le añade la misma
cantidad de una suspensión del microorganismo utilizado
como prueba ( Cepa ATCC ). A determinados intervalos de tiempo se
transfiere una alícuota de cada tubo a otro tubo que
contenga medio de cultivo.
c) Estos tubos inoculados se incuban a la
temperatura óptima de crecimiento del microorganismo
utilizado como prueba durante 24 a 48 horas.
d) Al cabo de este tiempo se examina el
crecimiento del microorganismo mediante la aparición de
turbidez en el tubo (crecimiento +) o ausencia de turbidez
(crecimiento -). Aquellos tubos que presenten crecimiento
negativo indican la dilución a la cual ese agente
químico mata al microorganismo utilizado como prueba
cuando este microorganismo es expuesto al agente químico
durante ese período de tiempo.4.2.2 Técnica de
la placa de agar:
a) Se inocula una placa que contenga medio de
cultivo sólido con el microorganismo utilizado como
prueba.
b) El agente químico se coloca en el
centro de la placa, bien dentro de un cilindro o impregnado en un
disco de papel. Al cabo de 24 a 48 horas se observan zonas de
inhibición ( crecimiento – ) alrededor del agente
químico.
Una modificación de esta técnica es
la incorporación del agente químico en el medio de
cultivo antes de verterlo sobre la placa. Una vez solidificado se
inocula con el microorganismo utilizado como prueba, se incuba y
se examina el crecimiento microbiano.4.2.3 Técnica del
coeficiente fenólico: Es un método de prueba
oficial (AOAC) de la FDA. Es una técnica estandarizada que
se utiliza para comparar el poder
desinfectante de un agente químico frente al poder del
fenol. Es una modificación de la técnica de
dilución en tubo tal como se describe a
continuación:
a) Se prepara una serie de tubos
conteniendo cada uno 5 ml de diferentes diluciones del
desinfectante.b) A la vez se prepara una segunda serie
de tubos que contengan diferentes diluciones de fenol.c) Cada tubo de las dos series se
inocula con 0,5 ml de un cultivo de 24 horas del
microorganismo utilizado como prueba (cepa ATCC de
Staphylococcus aureus).d) A los 5, 10 y 15 minutos se recoge
una alícuota de cada tubo que se inocula en otro tubo
que contenga medio de cultivo estéril.e) Estos tubos inoculados se incuban
durante 24 a 48 horas y se observa el crecimiento del
microorganismo (aparición de turbidez) en todos los
tubos.f) La mayor dilución del
desinfectante que mate a los microorganismos en 10 minutos
pero no los mate en 5 minutos se divide por la
dilución mayor de fenol que dé los mismos
resultados. El número obtenido es el coeficiente
fenólico de ese desinfectante. Un buen desinfectante
tiene un índice fenólico superior a 1.
El campo de la evaluación de la eficacia
de una sustancia, es un tema amplio que puede incluir otros test,
tales como :
Técnica de franjas en placas
Técnica del pocillo de agar y disco
papelTécnica del gradiente en placa
Pruebas para efecto antagonista o
potenciadorTest de Chick-Martin
Test de Rideal-Walter
4.3 DEFINICIONES
Esterilización: eliminación
de toda forma de vida, incluídas las
esporas.Desinfección: proceso de destruir los
agentes infecciosos.Desinfectantes: son aquellas
sustancias químicas que matan las formas vegetativas y no
necesariamente las formas de resistencia de los microorganismos
patógenos. Se refiere a sustancias empleadas sobre objetos
inanimados.Antisépticos: son aquellas sustancias
químicas que previenen el crecimiento o acción de
los microorganismos ya sea destruyéndolos o inhibiendo su
crecimiento y actividad. Se refiere a sustancias que se aplican
sobre el cuerpo
Antisepsia: operaciones o
técnicas encaminadas a crear un ambiente que impida el
desarrollo de los microorganismos e incluso pueda
matarlos.Asepsia: técnicas empleadas para impedir
el acceso de microorganismos al campo de
trabajo.Antibiosis: fenómeno biológico en el
que existe una detención o destrucción del
crecimiento microbiano debido a sustancias producidas por otro
ser vivo.Antimicrobianos: sustancias que matan o inhiben
el crecimiento de los microorganismos (antibacterianos,
antifúngicos, etc.).Microbicidas: sustancias que
matan las formas vegetativas, pero no necesariamente las esporas
de un microorganismo (bactericida, fungicida,
etc.).Microbiostáticos: sustancias que inhiben el
crecimiento de microorganismos (bacteriostáticos,
fungistáticos, etc.).Antisépticos: se
refiere a sustancias que se aplican sobre el
cuerpo.Desinfectantes: se refiere a sustancias empleadas
sobre objetos inanimados.Agentes terapéuticos:
antimicrobianos empleados en el tratamiento de
infecciones.Agentes quimioterapéuticos: sustancias
químicas empleadas en el tratamiento de enfermedades
infecciosas o enfermedades causadas por la proliferación
de células malignas.
Agentes esterilizantes son aquellos que
producen la inactivación total de todas las formas de vida
microbiana (o sea, su "muerte" o pérdida irreversible de
su viabilidad).
Agentes desinfectantes (o germicidas) son
agentes (sobre todo químicos) antimicrobianos capaces de
matar los microorganismos patógenos (infecciosos) de un
material. Pueden (y en muchos casos suelen) presentar efectos
tóxicos sobre tejidos vivos,
por lo que se suelen emplear sólo sobre materiales
inertes.
Agentes antisépticos son sustancias
químicas antimicrobianas que se oponen a la sepsis o
putrefacción de materiales vivos. Se trata de
desinfectantes con baja actividad tóxica hacia los tejidos
vivos donde se aplican.
4.4 Bibliografía de interés :
Newman KA, Tenney JH, Oken HA, Moody MR,
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unusual Pseudomonas species from a phenolic disinfectant
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Ministerio de Salud, Instituto de Salud Pública de
Chile, 1999.Reglamento del Sistema Nacional de Control de
Productos Farmacéuticos, Alimentos de Uso
Médico y Cosméticos D.S. 1876/ 1995,
Ministerio de Salud, Instituto de Salud Pública de
Chile.U.S. Pharmacopeia & National
Formulary USP 25 – NF 20, 2002, United States
Anexos
LABORATORIO CLÍNICO
CONTROL DE CALIDAD DE INSUMOS
MÉDICOS
NOMBRE DEL SOLICITANTE :
PRODUCTO : Agua destilada para
inyectables
PRESENTACIÓN : CASA PRODUCTORA
:
NÚMERO DE LOTE :
FECHA DE PRODUCCIÓN :
FECHA DE EXPIRACIÓN :
*************************************************************************************************************
RESULTADO DEL ANÁLISIS
1. Examen Macroscópico Visual
:
Color :
Turbidez :
Presencia de partículas
extrañas :
2. Cultivo por Microorganismos
:
3. Estudio Microscópico
:
4. Ph :
Firma Responsable :
_______________________
Fecha del Informe :
________________________
LABORATORIO CLÍNICO
CONTROL DE CALIDAD DE INSUMOS
MÉDICOS
NOMBRE DEL SOLICITANTE :
PRODUCTO : Solución Enteral
NOMBRE :
NÚMERO DE LOTE :
FECHA DE PRODUCCIÓN :
*************************************************************************************************************
RESULTADO DEL ANÁLISIS
5. Cultivo por Bacterias :
Bacterias mesòfilas :
Bacterias coliformes :
E. coli :
Interpretación del cultivo :
Se utilizan las Normas de la
British Dietetic Association que establecen como puntos
de corte para las bacterias mesófilas < 10² UFC/Ml
y ausencia de coliformes totales y E. coli.
Firma Responsable:
_______________________
Fecha del Informe:
________________________
Autor:
Lic. Eric Caballero J.
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